反酸作为内科疾病常见的伴发症状之一,临床表现为酸性胃液反流至口腔或仅反入咽喉,自觉酸水上泛的一种症状,现代医学称之为胃食管反流,不仅影响患者生存质量,日久不治还可增加食管癌的发病概率。
病因病机
现代医学认为,反酸是人体抗反流机制减弱(如贲门部肌肉松弛)导致的酸性胃液上泛,治疗主要以抑制胃酸分泌为主,其中质子泵抑制剂是临床一线治疗药物,如雷贝拉唑、奥美拉唑等,但这类药物长期使用容易出现恶心、腹泻、胀气等多种不良反应,且病情容易反复。
表1《临证指南医案》反酸病因病机分布情况次
清代医家
《临证指南医案》是记录清代著名医家叶天士临床经验的医案专著。从高频使用的药物来看,叶天士有言:“胃虚益气而用人参,非半夏之辛、茯苓之淡,非通剂矣。”
反酸以脾胃虚弱为基本病机,脾胃虚弱则不能运化水湿痰浊,故治疗在补益脾胃之气的同时,还应温化痰湿、行气降逆,方中人参、茯苓、白术、甘草健脾益气,以恢复中焦斡旋之功,半夏、陈皮燥湿化痰,以降逆行气止呕。
另外,脾胃虚弱日久多见寒热错杂,用药也应寒温并用,故用以苦寒下气(*连)、温中助阳(干姜、花椒)、酸柔敛阴(乌梅、白芍)之品;再者,根据兼证,又以养阴生津、降逆止呕、行气解郁之药相伍,审因论治。
表2《临证指南医案》治疗反酸用药频次3次的药物分析
《临证指南医案》
从《临证指南医案》所载病案分析来看,脾胃虚弱是反酸的根本原因,肝胃不和是反酸的常见原因。脾胃虚弱、脾失健运则中焦斡旋失司、气机不畅则变生痰湿,进一步阻碍气机升降,六腑以通为顺,以降为和,气机壅塞不降则胃气上逆,因而反酸,而在此基础上肝木乘土、有形邪气的阻滞也会导致脾胃气机升降失常造成反酸。治疗反酸全在健运脾胃,调和肝胃,继而辨其病因之主次先后,随证治之。
1脾胃虚弱
脾胃虚弱属胃阴虚者则用生地*、麦冬、桃仁、茯苓滋阴润燥;阴虚有热加桑叶、牡丹皮,叶天士言:“桑叶轻清,清泄少阳之气热,丹皮苦辛,清泄肝胆之血热。”属胃阳虚者,轻则六君子汤加干姜,重则大建中汤加附子、吴茱萸温阳健脾。
2肝胃不和
肝郁犯胃者以六君子汤健脾益气化痰,轻则加白芍、乌梅,酸甘化阴以柔肝,重则加*连、栀子苦寒降火以泻肝。
肝胃湿阻者药用二陈汤加川楝子、小茴香、苍术、通草理气化痰、燥湿利水;属肝胃湿阻、寒热错杂者则取乌梅丸,药用乌梅、半夏、干姜、桂枝、吴茱萸、川花椒、川*连、茯苓、白芍肝胃并重、寒热同调、温脾柔肝、祛邪扶正。
3痰湿阻滞
痰湿阻滞者以小半夏加茯苓汤和胃降逆、化痰逐饮。小半夏汤出自《金匮要略》,其化痰降逆之力尤甚,用于治疗心下有支饮,而古籍中心下常代指胃脘,故后世多用小半夏汤治疗痰饮阻滞导致的呕吐、反酸等。
反酸的根本原因是脾胃虚弱。
胃中阳气不足与反酸的发生密切相关。肝木乘土导致的反酸也多伴有脾胃虚弱,如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”
反酸作为临床常见症状之一,不单纯见于脾胃疾病,诸多疾病均会影响脾胃功能。反酸的辨治,有因热反酸、因寒反酸、寒热错杂反酸之说。历代医家对反酸的寒热归属各有主张,以为热者,禀《*帝内经》病机十九条:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”而以为寒者,如巢元方《诸病源候论》云:“噫醋者,由上焦有停痰,脾胃有宿冷,故不能消谷,谷不消则胀满而气逆,所以好噫而吞酸,气息醋臭。”
张璐说胃肠
