患者资料
患者秦某，男，41岁，年9月27日入院。
主诉
乏力15天，加重伴*疸3天。
现病史
入院前15天，患者熬夜后出现乏力，伴厌油，感恶心，无呕吐，无反酸、嗳气；但进食量无明显减少，无腹泻、腹痛；伴尿色加深，尿频、尿急、尿痛，尿量无明显变化，无发热、畏寒，无咳嗽咳痰，无瘙痒，无陶土样大便，当时未引起重视，自认为是“感冒”，于当地诊所口服药物治疗（药物不详）1周，患者自觉乏力稍缓解，仍有厌油，反酸不适；1周前，患者熬夜后，乏力加重伴头晕，未予重视及就诊，仍在当地诊所继续口服药物治疗（药物不详），患者自觉乏力稍缓解；3天前患者出现皮肤及巩膜明显*染，尿*如浓茶色，伴全身乏力，无发热、畏寒，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹痛腹泻，无瘙痒，无大便颜色变浅，及柏油样大便，今为求进一步诊治遂入我院，门诊遂以“*疸待查”收住我科。
患者近来精神、食欲、睡眠一般，体重无明显下降。
既往史
发现原发性高血压病史3年，最高血压/mmHg，未规律服用降压药及监测血压变化，间断口服中成药（具体不详）控制血压；1月前因右眼囊肿进行手术治疗，目前患者右眼仍肿胀；否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“结核”等传染病史；否认重大外伤及其他手术史；否认食物、药物过敏史；否认输血史；预防接种史不详，余系统回顾无特殊性。
个人史
长期生活当地，否认疫区长期居住史、疫水接触史，否认工业*物、无放射性物质接触史；否认烟酒等不良嗜好；否认冶游史。
检查情况
体格检查
查体T36.0℃，P88次/分，R19次/分，BP/mmHg，步入病房，神志清楚，精神差，全身无蜘蛛痣及肝掌。全身皮肤巩膜重度*染，双肺未闻及明显干湿啰音。心率88次/分，律齐无杂音，腹部膨隆，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，病理反射未引出。
辅助检查
9月26日我院门诊血糖6.32mmol/L。肝功：ALT：U/L，AST：U/L，GGT：U/L，TBA：.5umol/L，DBiL：.7umol/L，TBIL：.1umol/L。血常规：WBC：19.3×10?/L，Hb：g/L，Neu#：17.70×10?/L，Neu%：91.9%。凝血象无异常，腹部彩超显示胆囊壁水肿。随机血糖：12.0mmol/L；指脉氧：99%。
初步诊断
1、*疸原因待查：病*性肝炎；依据：1）常见病，起病急，病程短；2）眼*、尿*为主要表现；3）其哥哥有病*性肝炎史，故首先考虑，拟查病*标志物协助诊断；
2、原发性高血压病2级；依据：发现原发性高血压病史3年，最高血压/mmHg，未规律服用降压药及监测血压变化，入院血压/mmHg，可能合并糖尿病，故诊断；
3、尿路感染；依据：患者有尿频、尿急、尿痛，血常规WBC：19.3×10?/L，Hb：g/L，Neu#：17.70×10?/L，Neu%：91.9%。故考虑，完善尿常规、尿培养协助诊治。
4、肺部感染？依据：患者血常规提示白细胞、中性粒细胞升高，需考虑，必要时完善胸部CT检查。
5、II型糖尿病？依据：患者中年男性，体型偏胖，长期熬夜，随机血糖：12.0mmol/L，故考虑，完善糖化血红蛋白协助诊治，必要时行OGTT明确。
6、胆囊壁水肿；依据：腹部彩超明确诊断。
鉴别诊断
药物性肝损害：1）中年男性，起病急，病程短；2）入院前口服中成药，故需考虑。
诊疗方案
诊疗计划
（1）常规的保肝对症支持治疗：
传染科护理常规，二级护理，病重、留伴，血液、体液隔离，流质饮食，给予还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、朝阳胶囊保肝、左旋氨氯地平降压、曲美布汀改善食欲等治疗，完善肝肾功、心酶、血脂、血糖、免疫球蛋白补体、乙肝标志物、HCV、HIV、梅*、甲胎蛋白、癌胚抗原等检查。
（2）人工肝胆红素吸附+血液滤过治疗：
首次治疗时间：-10-3，时间：11:30-18:00；
第二次治疗时间：-10-5，时间：09:30-16:30。
治疗方法
行胆红素吸附、CRRT治疗，于股静脉置管处以mL/min引出血液后，通过血浆分离器血液分离，再行吸附及CRRT治疗，再次于股静脉处以30mL/min引流回血液。期间反复测生命体征平稳，无畏寒、寒战，无发热、皮疹胸闷气促等不适。查体：生命体征平稳，治疗过程中给予葡萄糖酸钙静脉注射静推治疗，术毕以鱼精蛋白12.5mg静推中和肝素，复查血常规、感染筛查、血沉等炎症指标情况。密切监测患者生命体征变化及穿刺处有无渗血渗液。
结果
人工肝治疗结果：
连续两次治疗后总胆红素（TBIL）总下降率为36.2%，总胆汁酸下降率38%，*疸症状有所改善。ALT，AST，ALP，GGT等均有不同程度的降低，肝功能指标改善明显，阻断病情进一步发展，改善患者预后。
临床症状及转归：
经过上述两次人工肝支持技术（先行DPMAS、再CRRT治疗）治疗，配合常规保肝、抗炎、退*及对症支持治疗，症状均有不同程度的改善，患者自觉症状如全身乏力，腹胀较前好转，厌油、全身*疸、眼*、尿*等症状减轻，期间反复测生命体征平稳，无畏寒、寒战，无发热、皮疹胸闷气促等不适，生命体征平稳。
讨论
该患者诊断为病*性肝炎及药物性肝损害，起病急，病程短，皮肤黏膜重度*染。患者肝功损害重，*疸深，极有可能引起多脏器受累及肝衰竭。加之患者尿路感染较严重，并伴有II型糖尿病，且胆囊壁水肿，因此，清除体内*性物质（胆红素，胆汁酸，炎症介质等）和促进肝细胞再生对于病*性肝炎伴药物性肝损害的治疗极其重要。同时患者伴有水肿，根据患者的病情发展，拟定治疗方案。在药物治疗的同时及时采取DPMAS治疗，再行CRRT治疗，使患者*疸症状有所改善，肝功能指标改善明显，炎症情况好转，阻断了病情进一步发展，改善患者预后。
DPMAS治疗模式图
文案整理：陈莲珠编辑：苏碧莹预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
